Поймай меня, если сможешь

В Нью-Йорке завершился процесс по делу 28-летней Анны Сорокиной, известной в последние годы под фамилией Делви и выдававшей себя за немецкую наследницу с состоянием в 60 млн евро. Она признана виновной по большинству пунктов. https://www.bbc.com/russian/features-48062478

селфи для папы

Две горные гориллы попали на селфи рейнджера национального парка Вирунга в Демократической Республике Конго. Интересно, что на фотографии гориллы позируют, как люди, стоя на двух ногах и глядя в камеру. https://www.bbc.com/russian/other-news-48013330

Умер Бруно Ганц: Гитлер в "Бункере" и ангел в "Небе над Берлином"

Швейцарский киноактер Бруно Ганц, прославившийся ролью Гитлера в фильме "Крах" (в России известен как "Бункер"), скончался в своем доме в Цюрихе в ночь на субботу. Ему было 77 лет. https://www.bbc.com/russian/news-47265364






Особенно удалась Ганцу сцена, в которой его персонаж впадает в апоплексическую ярость. Она широко распространилась в интернете и вызвала к жизни тысячи пародий.

По словам критика газеты New York Times, от игры Ганца "мурашки бегут по коже".

Сам актер в интервью Guardian рассказывал, что четыре месяца готовился к роли, просматривая кинохронику, запечатлевшую Гитлера, и наблюдая за пациентами, страдающими болезнью Паркинсона.

Нефроптоз (опущение почки)


СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА


Нефроптоз (НП) не имеет непосредственного отношения к неврологии, но своими клиническими проявлениями, (особенно в начале своего развития) может маскироваться под неспецифическую боль в нижней части спины, миофасциальный болевой синдром и т.п., что требует от невролога, если не знания (что абсолютно не возбраняется), то хотя бы представления об этой патологии (в данном посте подробное изложение об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и принципах лечения НП отсутствует, но тот необходимый минимум, который необходимо знать неврологу, предоставлен).



Почки расположены по бокам позвоночника на уровне последнего грудного [Th12] и двух верхних поясничных позвонков [L1 - L2] (однако границы положения почек подтверждены индивидуальным вариациям). Правая почка лежит немного ниже левой, в среднем на 1 - 1,5 см (в зависимости от давления правой доли печени).

В нормальном положении почку удерживает фиксирующий аппарат, который образован: собственной капсулой почки, паранефральной жировой клетчаткой, фасциями, мышцами поясничной области и живота, складками брюшины. Значительная роль в фиксации почки принадлежит ее фиброзной капсуле, фиброзным тяжам в области ее верхнего полюса и плотной жировой клетчатке между надпочечником и почкой. Фиброзные волокна собственной капсулы почки входят в состав фасции, покрывающей ножки диафрагмы. Этот отрезок капсулы играет основную фиксирующую роль и носит название lig. suspensorium renis. Для удержания почки в правильном положении существенное значение имеет жировая капсула. Значительное ее уменьшение способствует опущению и ротации почки вокруг своих сосудов.

В норме почки человека могут немного смещаться во время дыхания или при перемене положения тела. При переходе из вертикального в горизонтальное положение здоровые почки у человека смещаются приблизительно на высоту тела одного поясничного позвонка (также амплитуда смещения зависит от глубины вдоха и выдоха, но обычно не превышает 3 - 4 см [при этом ее ротация находится в пределах 15°]). Это физиологическая подвижность почки, при которой обеспечиваются нормальная уродинамика и гемодинамика органа.

НП (опущение почки) - состояние, при котором почка смещается из своего ложа, располагается ниже, чем в норме, и ее подвижность при перемещении положения тела, особенно в вертикальное состояние, превышает физиологические границы подвижности (т.е. НП - это увеличение подвижности почки больше физиологической [если почка у человека становится подвижной и в вертикальном положении постоянно смещается из своего ложа вниз более чем на 5 см, говорят о НП]). Отсюда и синоним названия этого заболевания - «патологическая подвижность почки» и «блуждающая почка» (обратите внимание: в первую очередь НП необходимо дифференцировать с дистопией почки - принципиальная разница заключается в том, что при дистопии почка может быть расположена низко, но ее подвижность остается в пределах физиологической).

Возрастных рамок для НП нет, но наиболее часто НП выявляется у самой социально значимой, активной и трудоспособной группы - лиц в возрасте 20 - 40 лет. НП встречается у ≈ 0,1 % мужчин и ≈ 1,5 % женщин. Женщины болеют чаще в связи с особенностями строения паравертебральных ниш, относительной слабостью связок и ослаблением тонуса мышц передней брюшной стенки вследствие беременности и родов. Избыточная подвижность правой почки встречается значительно чаще, что объясняется более низким ее расположением и слабым связочным аппаратом по сравнению с левой (частота встречаемости правостороннего НП среди пациентов с опущением почки - 73,5%, левостороннего - 19,3%, двустороннего 7,2% [Лопаткин Н.А., 1985]).



Считается, что НП встречается только у людей, и это наша «плата» за возможность ходить на двух ногах и держать тело вертикально. У животных НП не описан, причем отсутствуют данные о наличии НП даже у животных, у которых тело в основном находятся в вертикальном положении, например у кенгуру и обезьян.



Известно множество факторов, которые способствуют возникновению НП. Прежде всего это предшествующие и фоновые инфекционные заболевания, которые изменяют свойства соединительной ткани вообще и связочного аппарата почки в частности. Подобные изменения в комбинации со снижением мышечного тонуса брюшной стенки, резким уменьшением веса тела (редуцированием паранефральной клетчатки - жировой капсулы почки) и тяжелым физическим трудом могут быть причиной НП. Значительное место в развитии НП занимает травма - падение с высоты, сильный удар, сильное сотрясение туловища, а также резкие перегибы туловища (растяжения мышц и т.д.). В результате разрыва связок, фиксирующих почку, последняя смещается из своего ложа. Фактор риска НП - проведенная ранее операций на почке (при которой также может иметь место повреждение связочного аппарата [почки]). Беременность и роды - одна из наиболее частых причин НП у женщин - в процессе развития плода с последующим родоразрешением смещаются все внутренние органы, однако именно почки страдают больше всего (именно по этой причине, как было указано выше, НП встречается у женщин в несколько раз чаще, чем у мужчин). Способствовать развитию НП может наличие врожденной неполноценности связочного аппарата почки - при системной дисплазии соединительной ткани (генетически обусловленной молекулярной патологии, приводящей к изменению структуры и функции соединительной ткани). В некоторых случаях НП способствуют: бесконтрольное занятие спортом, силовые упражнения, спортивные игры связанные с резкими изменениями положения тела и «прыжками» внутрибрюшного давления (баскетбол, волейбол, футбол, легкая атлетика и др.).

Обратите внимание! Характерными для НП объективными признаками являются астеническое телосложение, слабая выраженность жировой клетчатки, пониженный тонус мышц передней брюшной стенки (при пальпации удается прощупать подвижную почку, особенно на боку и в вертикальном положении больного). На ранних стадиях НП больные иногда жалуются на артериальную гипотонию и связанную с этим слабость и снижение трудоспособности. Понижение артериального давления у таких больных объясняется тем, что артериальный приток к почке еще не нарушен, а венозный отток уже затруднен и приводит к венозному застою в почке. Полнокровие в почке компенсируется уменьшением выработки ренина и снижением артериального давления (однако на поздней стадии НП при уменьшении просвета почечной артерии и ишемии почечной ткани развивается вазоренальная артериальная гипертензия; также возможно повышение артериального давления вследствие пиелонефрита и нефросклероза). В 2 - 5% случаев НП сочетается с выраженным спланхноптозом (Гленар-синдром), в связи с чем пациенты могут иметь диспепсические расстройства - потеря аппетита, изжога, тошнота, рвота, запоры, вздутие живота, тяжесть в желудке.

На I стадии (пальпируется только лишь нижний полюс почки на вдохе; почка опускается не более чем на 1 позвонок и происходит это только тогда, когда тело находится в вертикальном положении) - симптомы НП скудны и малозаметны. Отмечаются [больше со стороны НП] тупые (ноющие, тянущие) непостоянные боли (разной интенсивности) в поясничной области (и/или в боку) в положении стоя, усиливающиеся при физической нагрузке (стирке, подъеме тяжести и т.п.), длительной ходьбе и исчезающие в покое или в горизонтальном положении тела - достаточно прилечь и почка возвращается в нормальное положение, что делает диагностику НП на этой стадии задачей достаточно сложной, так как пациент чаще всего не испытывает никакого дискомфорта кроме периодических болей в пояснице, которые чаще всего списываются на бытовые микротравмы.

Начиная со II стадии (почка опускается уже на 2 позвонка; вся почка выходит из подреберья в вертикальном положении больного и легко прощупывается, в положении лежа возвращается в подреберье, или же ее можно безболезненно вправить рукой) боли в поясничной области становятся сильнее, могут распространяться на весь живот - больше со стороны НП (иногда ее трудно дифференцировать с болями при хирургических заболеваниях органов брюшной полости, например, при аппендиците), усиливаются при физической нагрузке и исчезают в положении лежа после того, как почка возвращается на место. Однако следует помнить, что в ряде случаев лежа на «здоровом боку» чувство тяжести или боль могут усиливаться (а лежа на «больном боку» - уменьшаться). На этом этапе развития НП возможно возникновение осложнений, так как и кровоснабжение и уродинамика уже затруднены из-за смещения (пиелонефрит является наиболее частым осложнением НП)

III стадию (почка опускается на ≥ 3 позвонка, полностью выходит из подреберья, смещается в большой или малый таз) характеризуют сильные и частые боли в области поясницы и/или животе (боли могут принять характер почечной колики, чему, как правило, предшествует физическая нагрузка), недомогание, головокружения. Боли не проходят в положении лежа, усиливаются при физическом напряжении. В моче после физических нагрузок (в т.ч. к концу рабочего дня) может появляться кровь (исчезает в состоянии покоя в горизонтальном положении тела). Могут появиться (как следствие изнуряющей боли) общая слабость, снижение аппетита, нарушение функции кишечника, психическая депрессия, неврастения. К этому времени обычно появляются осложнения НП - пиелонефрит, венозная гипертензия почки, артериальная гипертензия, реже гидронефроз и др.

Причин возникновения болей при НП несколько - это натяжение почечных сосудов, которые богато снабжены болевыми рецепторами, венозный застой, нарушение уродинамики из-за перегибов мочеточника. Натяжение и сужение просвета почечных сосудов ведет к нарушению кровообращения в почке. Сначала пережимаются вены (их стенка тоньше и мягче артериальной), застой венозной крови ведет к набуханию паренхимы и растяжению фиброзной капсулы, обильно снабженной болевыми рецепторами. Иногда, при перегибе мочеточника боль может принять характер почечной колики.

Обратите внимание! Наиболее частым симптомом НП является появление боли в области поясницы, бока или живота, возникающие или усиливающиеся в ортостазе (стоя), при ходьбе и физической нагрузке, и исчезающие или уменьшающиеся в клиностазе (в горизонтальном положении - лежа). Боль может быть различной интенсивности - от тупой постоянной до приступообразной, по типу почечной колики. [!!!] Только тупая боль является симптомом, который может быть отнесен к специфическим признакам НП. Все остальные признаки, а именно - приступы болей по типу почечных колик, микро- и макрогематурия, альбуминурия, лейкоцитурия и бактерурия (при пиелонефрите), артериальная гипертензия - это симптомы осложнений НП.



Основой диагностики НП является экскреторная урография с ортостатической пробой, рентгеновские снимки выполняются в горизонтальном положении больного на выдохе и вертикальном - на вдохе. Важно, чтобы при этом больной дышал «правильно», на выдохе живот нужно максимально втянуть в себя, а стоя на вдохе задержать дыхание и максимально надуть живот (выпятить вперед), чтобы сместить почку максимально книзу. Положение и подвижность почки можно определить и при ультразвуковом исследовании (УЗИ), но этот метод недостаточно точен.


Подробнее о НП в следующих источниках:

статья «Нефроптоз в терапевтической практике (лекция)» И.В. Мухин, Г.А. Игнатенко, В.Ю. Николенко, Э.А. Мухина; Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького; Областная детская клиническая больница, г. Донецк, Украина (журнал «Нефрология» №3, 2003) [читать];

статья (обзор) «Современный взгляд на проблемы нефроптоза» Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Мамедов Х.Х.; Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова (журнал «Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова» №2, 2014) [читать];

статья (лекция) «Эндовидеохирургическое лечение нефроптоза» А.В. Антонов, Кафедра урологии Первого Санкт-Петербург-ского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова (журнал «Урологические ведомости» №2, 2013) [читать];

автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. «Рефлекторные болевые мышечные синдромы при нефроптозе (клиника, лечение)» Михайлов Александр Михайлович, работа выполнена на кафедре традиционной медицины Новокузнецкого института усовершенствования врачей [читать] (или [читать] сокращенную версию автореферата [клиника])


© Laesus De Liro